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RESUMEN

Las quemaduras son el traumatismo más grave que el ser humano puede tener, como resultado de la energía térmica  sobre la piel y otros tejidos. Más del 50% de quemaduras en niños ocurre en el hogar, y la causa más frecuente es por escaldadura con líquidos calientes en la cocina, vaporizaciones o en el baño, seguido por el fogonazo o explosión de líquidos inflamables (gasolina, diesel, solventes, etc.) y en tercer lugar las quemaduras eléctricas, con poca incidencia en nuestro medio.    Las quemaduras provocan alteraciones hemodinámicas, cardiopulmonares, renales y metabólicas que hacen necesario de acuerdo a la profundidad, extensión y localización de la quemadura el sitio donde derivaremos a nuestro paciente, ya sea que requiera o no de una unidad especial, para comenzar con tratamiento adecuado: fluido terapia, Antibiótico terapia, Escarotomía, Escarectomía, Injertos, Colgajos, preconizando la fisioterapia y en lo posible evitando la contaminación de heridas, que llegue a sepsis, siendo la complicación más grave y principal causa de muerte.

Presentamos a continuación un caso de quemadura por explosión de líquido inflamable (gasolina) en niño. Se presentará  su curso y el plan de tratamiento llevado a cabo  en la Unidad de Quemados del Hospital Francisco de Ycaza Bustamante, Guayaquil – Ecuador.

SUMMARY

Burns are the most serious traumatism that a human being can suffer as a result of the thermal energy on the skin and other fabrics. More than 50% of burns on children happen at home and the most frequent cause is scalds due to hot liquids or vaporisation in the kitchen or bathroom continued by flash or an explosion of flammable liquids (gasoline, diesel, solvents, etc.) and in third place the electric burns whose graveness is connected to the intensity of the electricity; unchaining hemodynamic, cardiopulmonary, renal and metabolic alterations that make necessary according to the depth, extension and localization of the burn the place where we will derive our patient, either it requires or not a special unit, to begin with appropriate treatment: flowing therapy, Antibiotic

Palabras claves: Quemaduras por explosión de líquidos  Inflamables.

INTRODUCCIÓN

En las quemaduras el daño tisular comienza cuando la temperatura  natural alcanza +42 – 44 ° C, durante períodos de tiempo relativamente largos.

A pocos segundos de una quemadura puede ocurrir disminución del gasto cardiaco,

disminución de la filtración glomerular y del flujo sanguíneo a varios órganos, al mismo tiempo la frecuencia cardiaca aumenta y la presión arterial se eleva transitoriamente, luego de 20 a 30 minutos conforme el paciente se deshidrata, el gasto cardiaco disminuye, la presión arterial baja. La producción de orina decrece y en ocasiones,  dependiendo de la extensión de la quemadura, cesa.

Uno de los efectos más notables de la quemadura es el aumento de la permeabilidad capilar, a consecuencia de estos los líquidos, electrolitos y proteínas se trasladan al espacio intersticial y el volumen sanguíneo se contrae.

A fin de lograr un tratamiento eficaz de las quemaduras es necesario considerar los diversos criterios de clasificación, de acuerdo a la profundidad, la extensión, el mecanismo de producción, etc.

Clasificación según Profundidad:

- Quemaduras Epidérmicas I grado: no hay flictemas o ampollas, eritema doloroso, resolución en cuatro días.

- Quemaduras dérmicas  II grado: Sup.: flictemas, ampollas, conserva folículo    pilosebáseo, resolución en 8 días.

Prof.: muy dolorosas, no ampollas, resolución en  10 a 13 días.  

- Quemaduras Subdérmicas III grado: Sup. y Prof.: tienen aspecto carbonizado o blancas nacaradas, indoloras, destrucción de terminaciones nerviosas, se resuelven con intervención quirúrgica.

Según nuestro criterio son consideradas quemaduras severas:

- Niños menores de 14 años con más de 20% SCQ. (Quemaduras dérmicas profundas)

- Quemaduras Subdérmicas  mayores del 10%;  que tengan localización  especial, que comprometan vías respiratorias o que tengan lesiones asociadas.

Clasificación según  el mecanismo de producción:

- Exposición solar: epidérmicas y dérmicas superficiales.

- Líquido caliente: dérmicas superficiales y profundas ( escaldaduras)

- Explosión: quemadura dérmica profunda o subdérmica.

- Electricidad:

      Bajo voltaje: dérmicas superficiales, dérmicas profundas o subdèrmicas.

      Alto voltaje: subdérmicas profundas.

- Químicas: dérmicas profundas y subdérmicas.

CASO CLÍNICO

Paciente de 4 años masculino, con 14 Kg de peso, producto del quinto embarazo, obtenido por parto eutósico simple en la maternidad, sin complicaciones neonatales, vive en área rural , y antecedentes patológicos personales de desnutrición de I grado (12.5%), con vacunas acorde a la edad.   El 24 de Octubre/05, al intentar prender fuego a hojas y basura con gasolina en un patio, sufre por accidente quemaduras con fuego directo, siendo sumergido en un tanque de agua e inmediatamente fue remitido a Hospital Cantonal del sector en un lapso de 30 minutos, valorado clínicamente llega consciente, Glasgow 15/15, activo, se coloca vía periférica y vendajes secos para  así  trasladadarlo a  nuestro hospital, en 4 horas aproximadamente, donde se le da el ingreso y  se observan lesiones del 45% SCQ, de II y III grado que incluían mentón, cuello, tórax anterior, abdomen, glúteos, genitales, extremidades superiores e inferiores, las condiciones clínicas eran estables a pesar  de que se veía deshidratado. Se coloca liquidos totales 2000ml / m2sc/día con Lactato de Ringer y realizamos muestras de laboratorio que incluyan BHC, TP, TPT, azoados, proteinograma, mientras preparábamos al paciente para una limpieza quirúrgica  1 hora posterior al ingreso; bajo anestesia general y entubado se realiza el lavado de áreas quemadas con solución de Lactato de Ringer, desbridando tejido desvitalizado y flictemas luego cubrimos las superficies con Sulfadiazina de plata y apósitos húmedos de la misma, sellando con vendajes secos por encima  confirmando el diagnóstico de Quemaduras del 45% SCQ, de II y III grado por fuego directo, por lo que se deriva a la Unidad de Quemados.

MANEJO TERAPÉUTICO

Primera Fase: El paciente llega a la Unidad de Quemados luego de 8 horas del accidente, presenta edema generalizado, desnutrición de I grado, y manejado en NPO, con sonda vesical, líquidos totales Lactato de Ringer a 2000ml / m2sc/día, P. G. sódica 100000 UI /k/día, Gluconato de Ca  200mg/k/día,; Ranitidina 4mg /k/día; Complejo B 1cc c/ día; Vitamina C 250mg/ día ; Plasma 15cc/ k/ día; Albúmina  1g / k / día, y se recibe resultados de laboratorio con leucocitosis a predominio de PMN, Hto. Hemoconcentrado, proteinograma bajo e hiponatremia 124mEql, cursa al segundo día con oliguria, palidez generalizado de piel y mucosas, corrigiendo la hiponatremia con  fórmula de reposición de Sodio: (Na ideal – Na real) x 0.6/ k + (Na mantenimiento x k)dividido para 3 turnos y luego 3.5 que lo transforma a ml, se añade Furosemida  0.5mg/ k/ día una  sola dosis; al tercer día se observa con signos de shock hipovolémico por lo que decidimos cambiar el esquema de fluido terapia manejándose con fórmula de Galveston (5000cc x SCQ) + (2000cc x SC)  de esto las primeras 8 horas se aplica la mitad del total de liquidos al día y las 16 horas restantes la otra mitad de líquidos faltantes luego se continúa con (1500cc x SC) + (3700cc x SCQ) dividido en tres turnos por un día más, iniciándose con dieta blanda.  Se observan en las curaciones diarias escaras gruesas, se realiza escarectomía el 31 de Oct. /01 en miembros inferiores y abdomen, percibiéndose fetidez, se envía cultivo de piel encontrándose  Proteus vulgaris, cambiando de antibiótico luego de 7 días de tratamiento, al control de laboratorio las proteínas totales 6.99 y Albúmina 4.62., nos demuestra que continua su disproteinemia  y mejora notablente su estado hidroelectolitico concluyendo así luego de 7 días la fase crítica.

Segunda Fase:    Persiste disproteinemia, se exacerba  cuadro infeccioso, se hidrata al mejor al paciente y comienza con Rehabilitación. En esta fase por el Proteus vulgaris se aplica Amikacina a 15mg/ k/ día x 11 días; Ceftriaxone  40mg/ k/ día x 12 días. Al encontrarse un Hto. 24.8 % se transfunde GRC. A 15cc/k/ día., y plasma fresco el 7 y 13/Nov/01.  Se realiza nuevo cultivo de piel el 12/Nov/01 encontrándose Klebsiella y sensible a Cefotaxima  a dosis de 60mg/k/día  x 8 días.  Metronidazol 15mg7k7días x 10 días  y al mejorar proceso infeccioso con antibiótico-terapia se inicia rehabilitación con fisiatría y se programa para injerto libre de piel el 19/Nov/01 se coge zonas donantes de tórax posterior y región lumbar y se coloca en zonas receptoras de miembros inferiores y tórax posterior integrándose en un 90%.

Al encontrar evolución favorable de lesiones con tejido epitelizado se pasa a la tercera fase del tratamiento.  Esta fase tuvo una duración de 50 días.

Tercera Fase: El paciente mejora su disproteinemia, se suspende la vía endovenosa, mejora clínicamente, se aplica desparasitarios y por encontrarse en etapa final de su tratamiento, se concluye con Zinnat 50mg/k/día x 9 días.  Se agrega hierro oral, hidróxido de aluminio, vitamina C, Complejo B y el 5/Dic/01 se realiza nuevo control hematológico, encontrándose leucocitos 7.500 x campo.  SEG 41, EOS: 8, LINF. 51, Plaq. 206.000, Proteínas totales 6.69, Albúmina 4.66.

A los 14 días se decide su alta médica con tratamiento ambulatorio y utilizando el traje a presión para evitar la formación de queloides.

CONCLUSIÓN

La morbimortalidad tras la lesión térmica, depende no sólo de la severidad de la agresión, sino también del estado de salud antes del accidente, y de la incidencia de complicaciones tales como infecciones severas o  lesiones del tracto respiratorio que ocurrían luego del accidente.

La localización de las quemaduras es importante para la supervivencia únicamente si la vía aérea está afectada. Es importante recalcar que el pronóstico de un paciente, para una edad determinada, depende de la severidad de la lesión, cuya extensión es inicialmente más importante, luego de la supervivencia durante el shock.

Realizando una estadística en el Hospital Francisco de Ycaza  Bustamante Guayaquil- Ecuador, del año 2000- 2001, en el área  de Unidad de Quemados se obtiene que del 100% de pacientes ingresados 72% correspondían a líquidos calientes, 24% a fuego directo y el 4% de las quemaduras fueron por electricidad.  Los niños que sufren quemaduras en nuestro medio, provienen de estratos  socio- económicos bajos, observándose en niños desprotegidos, con hogares abandonados, viviendas multifamiliares y promiscuas, o que son objeto de maltrato físico por parte de padres y familiares.   

Concluyendo que la terapia de rehidratación en este tipo de pacientes es aplicando la formula de Galvenston o Carvajal ya que logra sastifacer las necesidades hidroelectroliticas diarias requeridos, desplazando la posibilidad de utilizar otro tipo de esquema en Nuestra Unidad de Quemados.

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