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COLGAJOS DE COBERTURA EN MANO
TRAUMÁTICA
Resumen
Presento a continuación mi experiencia
en el tratamiento reconstructivo de lesiones traumáticas de mano
utilizando para la cobertura dos Colgajos arteriales pediculados:
Colgajo Radial Antebraquial y Colgajo Interóseo Posterior; empleados
para la reconstrucción del el primer dedo y la cara dorsal de la
mano, previa reparación de la unidad MF y de los tendones
extensores seccionados.
Obtuve resultados aceptables en ambos
casos y evité así el uso de otros Colgajos que a pesar de
proporcionar cobertura suficiente, no cuentan con un pedículo
arteriovenoso establecido, sin desmerecer el gran aporte de los
colgajos libres micorquirúrgicos que requieren destreza y mayor
tiempo quirúrgico.
Palabras claves: Traumatismo
de mano, Colgajos de mano.
Summary
We now present our experience in the
reconstructive treatment of traumatic lesions of the hand using two
pedicle flaps to coveer the soft tisúes: antebrachial radial flap
and interosseous posterior flap. Both are used to cover the first
finger and the dorsal area of the hand after reconstructing the MF
unit and extensor tendons that had been sectioned.
We had acceptable results in both
cases and avoided the use of other types of flaps which even though
providing coverage, do not provide a vascular pedicle. We also like
to consider the micosurgical free flaps which require great surgical
skills and a longer surgical time.
Keys Words: Hand trauma,
Hand`s flap
Introducción
La mano es una herramienta maravillosa
capaz de ejercer funciones grandiosas, como decía Aristóteles es “el
instrumento de los instrumentos” (6). El esqueleto, articulaciones,
tendones, vasos y tejidos blandos tienen que ser debidamente
evaluados y tratados (4) bajo el conocimiento y experiencia de
técnicas quirúrgicas alternativas, partiendo desde la simple
cicatrización dirigida (1) hasta la transferencia microquirúrgica en
lo que corresponde al manejo de tejidos blandos.(12) (13).
Los colgajos arteriales pediculados
tomados del antebrazo fueron diseñados en 1981. Múltiples variantes
se han llevado a cabo con éxito para la cobertura palmar, dorsal de
la mano, dedos, falanges, tendones expuestos, muñones de amputación,
entre otros. El Colgajo radial antebraquial (1) (9) (12) e
interóseo posterior (14) (15) constituyen dentro de este grupo dos
armas importantísimas para lograr una cobertura sencilla, temprana y
eficaz.
I COLGAJO RADIAL ANTEBRAQUIAL
También llamado colgajo chino pues
fueron los autores chinos quienes propusieron el empleo de este
sitio dador, siendo popularizado más tarde en Francia.
Anatomía. Es un colgajo
fasciocutáneo o colgajo osteofasciocutáneo de la clasificación de
Cormack y Lamberty y como colgajo tipo 4 de la clasificación de
Nakajima (cuyas perforantes septocutáneas corresponden al tipo
E).(3) (8) (12).
La arteria radial con un diámetro
medio de 2.5 mm es la rama terminal más pequeña de la arteria
braquial. Se extiende inicialmente por encima del Brachiorradialis
(BR) y Pronator teres (PT) proximalmente y distalmente entre el
Flexor carpi radialis (FCR) y el Brachiorradialis (BR). En su
porción inferior se encuentra revestida superficialmente por la
aponeurosis antebraquial. Distalmente se asienta sobre los M.
Flexor digitorum superficialis (FDS) y Flexor pollicis longus (FPL)
primero y sobre el radio y el Pronator quadratus (PQ) después. (2)
(7) (10).
La única rama proximal importante es
la arteria recurrente radial, discurre en dirección proximal para
anastomosarse con la rama anterior de la arteria braquial profunda.´
El número de perforantes cutáneas
varía entre 9 y 17. En su tercio proximal proporciona la también
llamada arteria cubital inferior en la que se basa el colgajo
fasciocutáneo antecubital (Lamberty 1982).(1) (7).
En el tercio medio se encuentran pocas
perforantes cutáneas por lo que la isla debe incluir una porción de
fascia proximal o distal, según se realice el colgajo pediculado
distal o proximalmente.(10)
Diseño del colgajo. La isla
cutánea se dibuja sobre el septum lateral de la cara anterior del
antebrazo quedando 2/3 del colgajo por dentro y 1/3 por fuera del
eje del pedículo radial, mientras más distal sea el defecto más
proximal habrá que situar la isla cutánea en relación con el punto
pivote.(12)
Elevación con pedículo distal de flujo
invertido. La disección comienza en la porción distal para exponer
la arteria radial y sus venas concomitantes situadas en el septum
intermuscular entre el Brachiorradialis y el Flexor carpi radialis
(3). La elevación del colgajo comienza en su borde cubital, la
fascia antebraquial es seccionada y levantada con la paleta cutánea,
en el borde radial, la disección vuelve al plano profundo por debajo
del pedículo radial ligando y seccionando todas sus ramas
musculares. Se deberá cortar el septum intermuscular que lo fija al
radio. El colgajo es levantado de esta forma sobre el pedículo
radial (1) (8)
II COLGAJO INTERÓSEO POSTERIOR
Su utilización no supone ninguna
morbilidaad especial., Las bases anatómicas fueron propuestas en
1986 por Zancolli (14) y Penteado (15). Es un colgajo septocutáneo
nutrido por la arteria interósea posterior y puede llegar a cubrir
pérdidas de sustancia en el codo o defectos de la mano (11).
Anatomía. La arteria nace de
los casos de la división del tronco interóseo común, aunque también
puede tratarse de una rama directa de la arteria cubital. Tras
perforar la membrana interósea alcanza la cara posterior del
antebrazo a nivel del borde inferior del M. Supinator (S). Discurre
entre el septum del Extensor carpi ulnaris (ECU) y el Extensor
indicis propius (EIP) donde provee perforantes cutáneas.
En su tercio proximal envía una gran
rama muscular descrita por Salmon como su verdadera división. En el
tercio distal la arteria envía 5-8 perforantes cutáneas antes de
anastomosarse con la rama terminal posterior de la arteria interósea
anterior.(12).
Disección quirúrgica. La
incisión comienza identificando el pedículo sobre la porción distal
del septum, levantando posteriormente el colgajo, se identifican las
perforantes cutáneas y se comprueba la continuidad del pedículo en
todo el antebrazo y sus anastomosis distales. Posteriormente se
incide el borde radial del colgajo y se completa la disección en
sentido distal.(12) (14) (15)
PACIENTES Y MÉTODOS
Caso 1. Paciente que sufrió
fractura expuesta de falange proximal del primer dedo de mano
izquierda. Se realizó limpieza quirúrgica y colocación de tutor
externo y colgajo radial antebraquial para cobertura de la pérdida
de sustancia, localizada en la región dorso lateral externa. Cabe
indicar que fue necesario tunelizar el colgajo sin riesgo de
sufrimiento vascular. En 15 días se retiró los tutores y se inició
la rehabilitación. La zona dadora se cubrió con ILPH.
COLGAJO RADIAL ANTEBRAQUIAL
Caso 2. Paciente que sufrió
quemadura de alto voltaje en primer dedo de mano izquierda se
realizó escarotomía y sucesivas limpiezas quirúrgicas con amputación
de falange distal luego de constatar la destrucción severa de dicha
falange, se procede a las 72h a la cobertura con colgajo radial
antebraquial. La zona dadora de igual manera se cubrió con ILPH.
COLGAJO RADIAL ANTEBRAQUIAL
Caso 3. Secuela postraumática
de mano izquierda manifestada por pseudoartrosis MFC 4, pérdida de
tendones extensores 4-5. Se realizó toma de injerto de cresta
iliaca para reconstrucción del 4MFC y fijación con placa.
Reconstrucción de tendones extensores con M. Plantar delgado
ipsilateral. La piel y partes blandas se reconstruyen con colgajo
interóseo posterior se dejan drenes de penrose. La zona donante se
cubre con ILPH.
COLGAJO INTERÓSEO POSTERIOR
CONCLUSIÓN
Considero que estos colgajos
constituyen alternativas acertadas para la reconstrucción de una
mano traumática. El conocimiento y la experiencia en el diseño y la
disección de los mismos nos permitirá resolver en un solo tiempo
quirúrgico las grandes pérdidas de sustancia de mano.
Históricamente el empleo del colgajo
chino con pedículo distal hizo disminuir en forma significativa las
indicaciones para el colgajo inguinal de Mc. Gregor, gracias a su
anatomía vascular. Sin embargo el ineludible sacrificio de la
arteria radial ha hecho que se prefiera el colgajo interóseo
posterior para coberturas tanto dorsales como palmares siempre y
cuando se lleve a cabo una correcta disección de su pedículo, de sus
perforantes y anastomosis distales
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